职位名称：质量审核护士
工作地点：远程工作（位于伊利诺伊州、德克萨斯州、新墨西哥州、俄克拉荷马州或蒙大拿州）
工作类型：W2合同
预计每周工作时间：每周40小时
工作时间：周一至周五，需参与轮班假期安排（每年3-4个假期）以及每三周一个周末
薪酬：每小时42美元
职位概述
该职位支持端到端的申诉流程，确保会员和提供者申诉的及时、准确和合规解决。您将与多个运营团队合作，遵循监管和认证标准，并为持续改进计划做出贡献。这是一个全职岗位，周一至周五（每周40小时），需参与轮班假期安排（每年3-4个假期）以及每三周一个周末。该职位在我们五个州的服务区域内完全远程工作。薪酬符合转换薪资指导方针。
工作职责
• 与包括全方位服务单元（FSU）、提供者通信中心（PTC）和医疗管理部门（MMD）在内的运营团队合作，确保申诉遵循既定指南。
• 确保符合认证和监管要求，以支持组织的投诉和申诉解决目标。
• 通过既定工作流程管理个人申诉库存，以满足时效性和质量标准。
• 促进会员和提供者申诉的最终解决，确保清晰沟通和准确记录。
• 参与部门计划，包括NCQA和URAC审核、DOI审核、修订项目和通信更新。
• 参与跨职能工作组，支持流程改进和运营一致性。
• 始终保持对外部监管和认证标准的合规性。
• 根据联邦指南协调会员或授权代表的申诉文件访问。
• 根据内部和外部利益相关者的要求提供数据和报告。
• 直接与会员和提供者互动，解决申诉问题，确保积极的服务体验。
• 支持团队成员解决申诉问题和更广泛的部门责任。
• 在组织各部门之间建立牢固的工作关系，以支持运营效率。
• 确保以专业和准确的方式满足会员和提供者的需求。
• 与同事、领导、会员和提供者进行有效和专业的沟通。
• 遵循HIPAA、多样性原则、公司诚信和合规计划政策以及所有公司和部门要求。
• 严格保密所有公司和会员信息。
• 向管理层提供工作进展更新，并参与指定的特殊项目。
任职要求
• 注册护士（RN），拥有学士学位
• 至少5年在利用管理、申诉、索赔和主机系统方面的经验
• 在健康运营和与内部/外部客户合作方面的经验
• 了解管理式护理流程和健康计划运营
• 熟悉NCQA和URAC认证标准
• 理解州和联邦医疗法规
• 具有较强的组织能力，能够管理多个优先事项并按时完成任务
• 优秀的口头和书面沟通能力，包括跨部门工作和与会员及提供者互动的能力
• 熟练使用Microsoft Word、Access和Excel
优先资格
• 具有申诉和/或利用管理经验
